הנדון: השתתפות במועדון כדורגל לבוגרים
הריני להגיש את בקשתי להשתתף במועדון כדורגל לבוגרים, הכולל אימונים והשתתפות בכל טורניר כדורגל המאורגן על ידי המועדון/מרכז קהילתי/ כל גורם מוסדי אחר.
ידוע לי כי מוא"ז חוף אשקלון ו/או המרכז הקהילתי ו/או מי מטעמם אינם מבטחים את השתתפותי הנ"ל (לרבות בביטוח תאונות אישיות), ואני פוטר בזאת את מוא"ז חוף אשקלון ו/או המרכז הקהילתי ו/או מי מטעמם מכל אחריות מכל מין וסוג בקשר לכל נזק (מכל סוג שהוא) שעלול להיגרם לי בקשר לכך.
ידוע לי כי אני רשאי לרכוש באופן עצמאי פוליסת ביטוח בגין נזקים כאמור זאת במסגרת השתתפותי במועדון/אימונים/טורנירים ובמסגרת הליגה בכלל.
אני מצהיר בזאת, כי אני בריא וכשיר לפעילות ספורט מאומצת במסגרת המועדון ובליגה בכלל.
ידוע לי כי השתתפותי במועדון ובליגה, עלולה, מטבע הדברים, לסכן את בריאותי.
אני מאשר ומתחייב בזאת כי עברתי את כלל הבדיקות הרפואיות הנדרשות לצורך השתתפותי במועדון ובליגה והנני מסוגל ורשאי לעסוק בפעילות גופנית מאומצת.
ידוע לי כי מעת לעת אדרש לשוב ולהמציא אישור רפואי עדכני, בהתאם לדרישות המרכז הקהילתי גם אם לא יחול שינוי כלשהו במצבי הרפואי.
אני מצהיר ומתחייב כי אין לי ולא תהיה לי או למי מטעמי, כל טענה ו/או דרישה ו/או תביעה כלפי מוא"ז חוף אשקלון ו/או המרכז הקהילתי ו/או מי מטעמם, מכל מין וסוג שהוא, בקשר עם השתתפותי במועדון ו/או בליגה/טורנירים.
| שם מלא: | |
| ת.ז: | |
| תאריך: | |
| נייד: |
חתימה: _______________________
